犬皮肤肥大细胞瘤（Mast cell tumor，MCT）切除后需要送检，做组织病理学检查。报告中最值得关注的就是分级（Grade）和边缘评估。
组织学分级是指肿瘤细胞的分化程度，也就是肿瘤细胞与正常细胞接近的程度。分化程度越高，与正常细胞就越接近，性质也就越好；越是分化不良，越是恶性程度高的表现。
每一种恶性肿瘤，都有特定的一套分级体系，有的还不止一套。
最早对犬的皮肤肥大细胞瘤进行组织学分类的是Hottendorf 和Nielsen（1967），他们的分类方式被Bostock（1973 ）应用，从而建立了第一个分级系统。这个分级系统主要根据肿瘤细胞的形态来进行分类，1-3级所代表的级别由高到低，与我们现在应用的相反，为避免混淆，这里就不具体说明了。
第一个被广泛应用的犬皮肤MCT分级系统是Patnaik在1984年提出的3级分级系统。这一系统除了描述细胞的形态以外，将肿瘤占据的组织学部位以及周围组织反应也作为判断依据。
根据Patnaik系统翻译修改（何丹，犬皮肤肥大细胞瘤20例，中国兽医杂志，2014（50）8:69-71）
最为关键的是，按照这个分级系统，能够很好的预测肿瘤的生物学行为。因此，在此后三十多年的时间里，Patnaik分级系统一直被广泛使用。
Patnaik AK, et al. Canine Cutaneous Mast Cell Tumor Morphologic Grading and Survival Time in 83 Dogs[J]. Veterinary Pathology, 1984, 21: 469-474.
从临床相关性来看，组织学1级代表分化良好，肿瘤切除后预后很好，几乎不复发，动物生存期也很长。组织学3级分化不良，即使大范围切除，也可能复发和转移，动物生存期短。
位于中间地带的2级，就比较尴尬了。在不同的病理医生判读时，也容易因主观判断出现差异。在这样的背景下，新的Kiupel（2011）分级系统出现了。
Kiupel系统选取的指标更容易量化，相对减少了病理医生主观判断对分级的影响。根据有丝分裂数、多核细胞数量、畸形细胞核数量，以及巨型细胞核数量，将犬皮肤MCT分为低级别（low grade）和高级别（high grade）。
高级别的判定（以下任一）：
-有丝分裂像 > 7/10 HPF;
-多核细胞（至少3个核） > 3/10 HPF;
-畸形细胞核（高度异形性：明显锯齿、分叶、不规则形状）> 3 /10 HPF；
-巨大核（至少10%肿瘤细胞核直径有2倍差异）
这样一来，评判的客观性和一致性提高了。曾经被划为2级的肿瘤也不那么尴尬了——只要是低级别，预后还不错；如果是高级别，预后不良。
Kiupel M. Proposal of a 2-Tier Histologic Grading System for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors to More Accurately Predict Biological Behavior. Veterinary Pathology，2011，48(1) 147-155
但是，只看细胞形态，不管侵袭范围，真的可以吗？
之后，美国兽医肿瘤协会和兽医病理家学会建立了联合工作组（Oncology Pathology Working Group，OPWG），旨在结合病理和临床，通过跨学科的努力形成共识，促进肿瘤病理学标准化和为临床工作提供指导。
经过2013年的初稿和2017年的修订，在2020年6月，OPWG发表了一份犬皮肤MCT分级的专家共识。
（Davide Berlato，et al. Value, Limitations, and Recommendations for Grading of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors: A Consensus of the Oncology-Pathology Working Group.Veterinary Pathology，2021, Vol. 58(5) 858-863）
在这份共识里，通过大量的回顾性分析，提出了5项建议：
1、犬皮肤MCT的组织学报告应包含两套分级系统 ：Patnaik（1984）和Kiupel（2011）2、应包含有丝分裂数（在分裂活性最高的区域，2.37 mm2标准区域内的计数值）3、分级只能作为一项预后指标，要结合其他临床检查整体评估（年龄、肿瘤临床发展、大小、部位、临床分期、切缘评估、其他分子学标记物）4、细胞学分级是有前景的（目前还不行）5、关于是否支持治愈性手术前实施切开活检？
基于以下原因分析：准确率中等，但可能低估分级，特别是2级/高级别；基于风险和收益评估，很少推荐在术前根据切开活检结果制定治疗方案；术前细胞学可作为初步筛查。
简单来说，就是不要。术前通过细胞学检查评估是否有高风险就可以了。
以上，就是我们在犬皮肤肥大细胞瘤的病理报告的最后，除了写1/2/3级，还会写低级别/高级别，会做两个系统分级的依据。
下一次，继续写肥大细胞瘤，写最容易和“分级”弄混的——分期。
